Manajemen kebidanan tujuh langkah varney
Menurut helen varney, alur berpikir bidan saat menghadapi klien meliputi
tujuh langkah, yaitu sebagai berikut.
1. Pengkajian data
2. Identifikasi diagnosis dan masalah
3. Identifikasi diagnosis dan masalah potensial
4. Identifikasi
kebutuhan segera
5. Menyusun rencana asuhan (intervensi)
6. Melaksanakan rencana asuhan (implementasi)
7. Evaluasi
Model dokumentasi SOAP
Untuk mengetahui apakah yang telah dilakukan oleh seorang bidan telah
melalui proses berpikir sistematis, sebaiknya didokumentasikan dalam bentuk
SOAP.
1. S(subjektif)
2. O(objektif)
3. A(assessment)
4. P(plan)
Langkah manajemen kebidanan
Langkah 1: Pengkajian
Pada langka pertama ini, dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua
data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap. Pada
langkah pengkajian ini, bidan mengumpulkan semua informasi akurat dan lengkap
dari beberapa sumber yang berkaitan dengan kondisi klien dengan cara wawancara
dengan klien, suami, keluarga, dan dari catatan/dokumentasi pasien untuk
memperoleh data subjektif. Sementara itu, data objektif dilakukan dengan
melakukan observasi dan pemeriksaan.
Anamnesis/data subjektif
Prinsip-prinsip melakukan anamnesis adalah sebagai berikut.
1. Memperkenalkan diri untuk menggali informasi
2. Menggunakan teknik wawancara meliputi, mengajukan
pertanyaan yang bersifat terbuka, klarifikasi kebiasaan/pola hidup sehari-hari,
dan menggunakan bahasa yang dapat dipahami klien.
3. Menghargai/menghormati hak pribadi klien
4. Dengarkan dengan minat yang tinggi, perhatian, serta
bereaksi dengan hal-hal yang diceritakan klien. Sebagai contoh: bila klien
menceritakan mengenai kesulitan masa lalunnya berikan respon yang menunjukan
bahwa anda simpati.
5. Lebih responsif untuk permintaan penjelasan atau
informasi
6. Berikan infomasi secara tepat dan terperinci.
7. Tidak perlu mencatat materi yang tidak relevan.
8. Beri waktu klien untuk menjawab pertanyaan, jangan
memotong jawaban klien kecuali klien mulai memberi jawaban ke arah yang lain
atau anda perlu klarifikasi.
9. Demgarkan klien dengan baik. Janagan ulangi pertnyaan
akhir, juga tidak perlu memintanya mengulang jawaban sebab hal tersebut
menandakan anda kurang perhatian.
10. Beri bantuan terhadap jawaban yang masih tidak jelas atau
informasi meskipun tidak berhubungan langsung dengan pertanyaan.
11. Pastikan bidan mengerti apa yang dikatakan klien.
Meskipun aksen dan eskpresinya berbeda antara suatu daerah dengan yang lainnya.
Jangan ragu untuk meminta klien mengeja atau menjelaskan maksud yang
dikatakannya.
12. Hindari memberi kesan negatif yang dapat terlihat di
wajah, bahasa tubuh, atau tekanan suara.
13. Usahakan membuat suasana pribadi dan tidak didengar oleh
orang lain.
14. Berbicara dengan menanyakan, menjelaskan, dan dengan
tekanan suara yang lembut.
15. Pastikan selalu menatap mata, jangan selalu membaca dari
formulir riwayat, mencatat respona atau yang lain-lain
16. Hindari mengajukan pertanyaan kecuali anda dapat
menerangkan kepada klien alasan anda menanyakan hal tersebut. Ada klien yang
beranggapan bahwa kondisi sosial, seksual, ekonomi, pendidikan, pekerjaan, dan
rumah merupakan informasi penting. Anda harus mendapatkan informasi penting
tanpa mengajukan pertanyaan yang seolah mengorek kehidupan pribadinya.
Data-data yang dikumpulkan antara lain sebagai berikut.
1. Identitas klien
2. Alasan datang
3. Riwayat perkawinan
4. Riwayat penyakit sekarang (berhubungan dengan masalah
atau alasan datang).
5. Riwayat kesehatan lalu
6. Riwayat keluarga
7. Riwayat haid.
Anamnesis haid memberikan kesan pada kita tentang faal
alat reproduksi/kandungan, meliputi:
a. Umur menarche
b. Frekuensi, jarak/siklus jika normal
c. Lamanya
d. Jumlah darah keluar
e. Karakteristik darah (misal bergumpal)
f. HPHT, lamanya dan jumlahnya normal
g. Dismenorea
h. Perdarahan uterus disfungsional, misal : spotting,
menoragia, dan lain-lain
i.
Penggunaan
produk sanitary (misal: celana dalam, pembalut)
j.
Sindrom
syok keracunan
k. Sindrom prementruasi
8. Riwayat obstetri dan ginekologi
9. Riwayat seksual
10. Riwayat KB/kontrasepsi
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dimaksudkan untuk memperoleh data objektif. Pemeriksaan
fisik yang dilakukan meliputi hal-hal sebagai berikut.
1. Pemeriksan umum
2. Pengukuran tanda-tanda vital
3. Pemeriksaan fisik khusus
4. Pemeriksaan penunjang
a.
Pemeriksaaan
laboratorium
b.
Pemeriksaan
rontgen
c.
Pemeriksaan
USG
Langkah 2: identifikasi diagnosis dan masalah
Pada langkah ini dilakukan iddentifikasi yang benar terhadap diagnosis atau
masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data
yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan
sehingga dapat merumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik. Masalah dan
diagnosis keduanya digunakan karena beberapa masalah tidak dapat diselesaikan,
seperti diagnosis, tetapi sungguh membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam
sebuah rencana asuhan terhadap klien. Masalah sering berkaitan dengan
pengalaman wanita yang diidentikasi oleh bidan sesuai dengan pengarahan.
Masalah juga sering menyertai diagnosis.
Diagnosis kebidanan
Diagnosis kebidanan adalah diagnosis yang ditegakkan bidan dalam lingkup
praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosis kebidanan. Standar
nomenklatur diagnosis kebidanan adalah sebagai berikut.
1. Diakui dan telah disahkan oleh profesi
2. Berhubungan langsung dengan praktik kebidanan
3. Memiliki ciri khas kebidanan
4. Didukung oleh keputusan klinis (clinical judgement) dalam
praktik kebidanan.
5. Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan.
Masalah
Masalah adalah hal-hal yang berkaitan dengan pegalaman klien yang ditemukan
dari hasil pengkajian atau yang menyertai diagnosis.
Cotooh rumusan masalah:
1. Masalah : wanita tidak menginginkan kehamilannya
Dasar : wanita mengatakan belum ingin hamil
2. Masalah : wanita hamil trimester III merasa takut
Dasar : wanita mengatakan takut menghadapi persalinan
Contoh kebutuhan:
Ibu menyenangi binatang
Dasar : ibu mengatakan sekeluargnya menyayangi binatang
Kebutuhannya : -> penyuluhan
bahaya binatang terhadap kehamilan
: ->
pemeriksan TORCH
Langkah 3: Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial
Pada langkah ini, kita mengidentifikasi masalah potensial berdasarkan diagnosis
atau diagnosis potensial berdasarkan diagnosis/masalah yang sudah
diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan
pencegahan sambil mengamati klien, bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila
diagnosis/masalah potensial ini benar-benar terjadi. Langkah ini penting sekali
dalam melakukan asuhan yang aman.
Tujuan dari langkah ketiga ini adalah untuk mengantisipasi semua
kemungkinan yang dapat muncul. Pada langkah ini, bidan mengidentifikasi
diagnosis dan masalah potensial berdasarkan diagnosis dan masalah yang sudah
teridentifikasi atau diagnosis dan masalah aktual.
Contoh:
Data : Seorang wanita
hamil dengan pembesaran uterus yang berlebihan.
Potensial : ~ Polihidramnion
~ Besar dari masa kehamilan
~ Ibu dengan diabetes melitus
~ Kehamilan kembar
Bidan harus
mempertimbangkan kemungkinan penyebab pembesaran uterus yang berlebihan
tersebut. Kemudian bidan harus melakukan perencanaan untuk mengantisipasinya
dan bersiap-siap terhadap kemungkinan tiba-tiba terjadi perdarahan postpartum
yang disebabkan atonia uteri karena pembesaran uterus yang berlebihan.
Pada persalinan dengan
bayi besar, bidan sebaiknya juga mengantisipasi dan bersiap-siap terhadap
kemungkinan terjadinya distosia bahu dan juga kebutuhan untuk resusitasi. Bidan
juga sebaiknya waspada terhadap kemungkinan wanita menderita infeksi saluran
kemih yang menyebabkan tingginya kemungkinan terjadinya peningkatan partus
prematur atau bayi kecil. Persiapan yang sederhana adalah dengan anamnesis dan
mengkaji riwayat kehamilan pada setiap kunjungan ulang, pemeriksaan
laboratorium terhadap simtomatik bakteri, dan segera memberi pengobatan jika
infeksi saluran kemih terjadi.
Pada langkah ketiga ini,
bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak hanya
merumuskan masalah potensial yang akan terjadi, tetapi juga merumuskan tindakan
antisipasi agar masalah atau diagnosis potensial tidak terjadi. Dengan
demikian, langkah ini benar merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang
rasional/logis. Kaji ulang diagnosis atau masalah potenial yang diidentifikasi
sudah tepat.
Langkah 4: Identifikasi Kebutuhan Segera
Kebutuhan adalah hal-hal yang dibutuhkan oleh klien dan belum
teridentifikasi dalam diagnosis dan masalah yang didapatkan dengan melakukan
analisis data. Pada langkah ini, bidan menetapkan kebutuhan terhadap tindakan
segera, melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain
berdasarkan koondisi klien. Setelah itu mengidentifikasi perlunya tindakan
segera oleh bidan atau dokter dan/untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama
dengan anggota tim kesehatan lain yang sesuai dengan kondisi klien.
Langkah keempat
mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan yang terjadi dalam
kondisi darurat. Kondisi darurat dapat terjadi pada saat pengelolaan ibu hamil,
ibu bersalin, nifas dan bayi baru lahir. Kondisi darurat merupakan kondisi yang
membutuhkan tindakan dengan segera untuk menangani diagnosis maupun masalah
darurat yang terjadi dan apabila tidak segera dilakukan tindakan segera akan
dapat menyebabkan kematian ibu maupun anak.
Pada langkah ini mungkin
saja diperlukan data baru yang lebih spesifik agar dapat mengetahui penyebab
langsung diagnosis dan masalah yang ada. Oleh karena itu, diperlukan tindakan
segera untuk mengetahui penyebabnya. Jadi, tindakan segera selain diatas bisa
juga berupa observasi/pemeriksaan.
Pada penjelasan diatas
menunjukkan bahwa bidan dalam melakukan tindakan harus sesuai dengan prioritas
masalah/kebutuhan yang dihadapi kliennya. Setelah bidan merumuskan tindakan
yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diagnosis/masalah potensial pada
langkah sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan darurat/segera yang
harus dirumuskan untuk menyelamatkan ibu dan bayi. Dalam rumusan ini, termasuk
tindakan segera yang mampu dilakukan secara mandiri atau bersifat rujukan. Kaji
ulang apakah tindakan segera ini benar-benar dibutuhkan.
Langkah 5: Menyusun Rencana Asuhan Menyeluruh (Intervensi)
Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi
dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi juga dari
kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut, seperti apa yang
diperkirakan akan terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling,
dan apakah perlu merujuk klien bila ada msalah-masalah yang berkaitan dengan
sosial ekonomi, kultural atau masalah psikologis. Dengan kata lain asuhan
terhadap wanita tersebut sudah mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua
aspek asuhan kesehatan. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua
belah pihak, yaitu oleh bidan dan klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif
karena klien juga akan melaksanakan rencana tersebut. Oleh karena itu pada
langkah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil
pembahasan rencana asuhan bersama klien kemudian membuat kesepakatan bersama
sebelum melaksanakannya.
Semua keputusan yang
dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-benar valid
berdasarkan pengetahuan dan teori yang terbaru, serta sesuai dengan asumsi
tentang apa yang akan dilakukan klien. Kaji ulang apakah rencana asuhan sudah
meliputi semua aspek asuhan kesehatan terhadap wanita.
Rasional berarti tidak
berdasarkan asumsi, tetapi sesuai dengan keadaan klien dan pengetahuan teori
yang benar dan memadai atau berdasarkan suatu data dasar yang lengkap dan bisa
dianggap valid sehingga menghasilkan asuhan klien yang lengkap dan tidak
berbahaya.
Langkah 6: Pelaksanaan Rencana Asuhan (Implementasi)
Pada langkah ini dilakukan pelaksanaan asuhan langsung secara efisien dan
aman. Pada langkah keenam ini, rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah
diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan
ini dapat dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien atau
anggota tim lainnya. Walau bidan tidak melakukan sendiri, ia tetap memikul
tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya (misal: memastikan langkah
tersebut benar-benar terlaksana).
Meskipun bidan
berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi,
bidan tetap bertanggungjawab dalam manajemen asuhan klien untuk terlaksananya
rencana asuhan bersama. Manajemen yang efisien, menyingkat waktu dan biaya,
serta meningkatan mutu dan asuhan klien. Kaji ulang apakah semua rencana asuhan
telah dilaksanakannya.
Langkah 7: Evaluasi
Pada langkah ketujuh ini dilakukan evaluasi keefektifan asuhan yang telah
diberikan. Hal yang dievaluasi meliputi apakah kebutuhan telah terpenuhi dan
mengatasi diagnosis dan masalah yang telah diidentifikasi. Rencana tersebut
dapat dianggap efektif jika memang benar-benar efektif dalam pelaksanaannya.
Ada kemungkinan bahwa
sebagian rencana tersebut efektif, sedangkan sebagian lain belum efektif.
Mengingat proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kegiatan yang
berkesinambungan, maka perlu mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang
tidak efektif melalui manajemen untuk mengidentifikasi mengapa proses manajemen
tidak efektif, serta melakukan penyesuaian pada rencana asuhan tersebut.
Langkah-langkah proses
manajemen pada umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses pemikiran
yang mempengaruhi tindakan, serta berorientasi pada proses klinis. Oleh karena
proses manajemen tersebut didalam situasi klinis dan dua langkah terakhir
bergantung pada klien dan situasi klinis, maka tidak mungkin proses manajemen
in dievaluasi hanya dalam tulisan saja:
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN SOAP
Untuk mengetahui apa yang telah dilakukan oleh seorang bidan melalui proses
berpikir sistematis, didokumentsikan dalam bentuk SOAP.
|
S (Subjektif)
|
:
|
Menggambarkan
pendokumentasian hasil pengumpulan data klien melalui amnesis (langkah I
Varney)
|
|
O (Objektif)
|
:
|
Menggambarkan
pendokumentasian hasil pemeriksaan fisik klien, hasil labratorium dan uji
diagnosis lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan
(langkah I Varney)
|
|
A (Pengkajian/Assessment)
|
:
|
Menggambarkan
pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif
dalam suatu identifikasi:
1. Diagnosis/masalah
2. Antisipasi diagnosis/masalah potensial
3. Perlunya tindakan segera oleh bidan atau
dokter/konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan (langkah II, III dan IV Varney)
|
|
P (Plan)
|
:
|
Menggambarkan
pendokumentasian tindakan dan evaluasi perencanaan berdasarkan assessment
(langkah V, VI dan VII Varney)
|
Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan (dirumuskan) dari proses
pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumentasikan asuhan
pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan.
Mengapa pendokumentasian
ini begitu penting:
1. Menciptakan catatan permanen tentang asuhan yang
diberikan kepada pasien.
2. Memungkinkan berbagai informasi diantara para pemberi
asuhan.
3. Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan.
4. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan.
5. Memberikan data untuk catatan nasional, riset dan
statistik mortalitas/morbiditas.
6. Meningkatkan pemberian asuhan yang lebih aman dan bermutu
tinggi kepada klien.
Mengapa catatan SOAP dipakai untuk pendokumentasian?
1. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan kemajuan informasi
yang sistematis yang mengorganisasi penemuan dan kesimpulan anda menjadi suatu
rencana asuhan.
2. Metode ini merupakan penyaringan inti sari dari proses
penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan.
3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu anda
dalam mengorganisasi pikiran anda dan memberikan asuhan yang menyeluruh.
SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis
dan tertulis. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali ia bertemu
dengan pasiennya. Selama masa antepartum, seorang bidan dapat menuliskan satu
catatan SOAP untuk setiap kali kunjungan; sementara dalam masa intrapartum,
seorang bidan boleh menuliskan lebih dari satu catatan untuk satu pasien dalam
satu hari. Selain itu juga, seorang bidan harus melihat catatan-catatan SOAP
terdahulu bilamana ia merawat seorang klien untuk mengevaluasi kondisinya yang
sekarang.
Catatan:
Untuk lebih jelasnya tentang
metode pendokumentasian asuhan kebidanan dibahas dalam mata kuliah dokumentasi
kebidanan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar