Manajemen Asuhan Bayi Baru Lahir

No. Register    :-

Masuk RS Tanggal , Jam    : 6 januari 2016, 08.00 WIB

Dirawat di ruang                : kamar bersalin ibu bidan Ririn

Pendokumentasian Asuhan Hasil menurut Varney

A.   Pengkajian Data

Oleh            :  Bidan Ririn

Tanggal/ jam:6 januari  2016, 09.30 WIB

1.     Biodata Bayi

a.     Nama Bayi           : bayi Ny. Rina

b.     Tanggal Lahir       : 8 januari 2016, 09.30 WIB

c.      Umur                    : 1 hari

d.     BBL/PBJ/JK         :2500 gr/48 cm/ perempuan

e.      Anak ke                : 1

2.     Biodata orang tua

Nama               : Ny. Rina/Tn. Eko

Umur               : 31/38

Agama             :Islam/Islam

Suku                : Jawa/Jawa

Pendidikan      : SMA/SMA

Pekerjaan         : IRT/PNS

Alamat            : jl. Kusumanegara,Yogyakarta

3.     Data Subyektif

a.     Riwayat Kehamilan

G1P0A1

Riwayat ANC      :

-         1 kali di trimester I

-         2 kali di trimester II

-         1 kali di trimester III

Suntikan TT                  :

-         2 kali selama hamil yaitu pada umur kehamilan 20 minggu (TT1) dan 24 minggu (TT2)

Penyakit Selama Hamil           : Tidak ada

Keebiasaan waktu hamil                   :

-         Tidak ada pantangan untuk makanan

-         Nafsu makan berkurang

-         Ibu tidak merokok

-         Ibu tidak minum obat maupun jamu

b.     Riwayat Persalinan

Lama Persalinan   : Kala I 0 jam 30 menit

                               Kala II 1 jam 5 menit

                               Kala III 2 jam 3 menit

Kala II mulai tanggal  : 8 januari 2016 jam 08.25 WIB

DJJ                             : 130x/menit

TBJ                            : 45B cm

Ketuban pecah           : lama 1 jam 5 menit

Vaskularis                  :

Caput succedaneum     :

Lahir seluruhnya        :tanggal 8 januari 2016 jam 09.30

Jenis persalinan            : spontan / tindakan dengan persalinan normal

Penolong                     : Bidan Ririn Di  Rumah praktek bidan Ririn

4.     Data objektif

a.     Pemeriksaan umum

1)    Keadaan umum :

-         Lingkar kepala : 29cm

-         Lingkar dada   :28cm

-         Lingkar perut  : 29 cm

Kepala simfisis         : 28 cm

-         Simfiis kaki     :20 cm

      PB/BB              : 45 cm/ 2500 gr

1.     Tanda Vital

-         Tekanan darah          :85/15 mmhg

-         Nadi                :124 kali/menit

-         Pernapasan      :48 kali/menit

-         Suhu                :36,8 0C

-         BB sekarang    :2500 gr

a)     Keadaan Bayi Baru Lahir

Lahir pada tanggal         :8 januari 2016 jam 09.30

Masa Getasi                            :38 minggu

BB/PB lahir                             : 2500 gr/ 45 cm

Nilai APGAR :

	SKOR
	1 MENIT	5 MENIT	10 MENIT	2 JAM
Denyut jantung	1	2	2	2
Usaha nafas	1	1	2	2
Tonus otot	0	1	1	2
Reflek	0	0	1	1
Warna kulit	2	2	2	2
total	4	6	8	9

Cacat bawaan       : tidak ada

Resusitasi             : tidak

Penghisapan lender: tidak

Ambu bag            : tidak

b.     Pemeriksaan fisik

1.     Kepala  : normal

2.     Muka    : simetris

3.     Ubun – ubun  : normal

4.     Mata     : normal(pupil bulat warna sclera putih)

5.     Hidung  : normal (lebar : > 2,5 cm, tidak terdapat secret)

6.     Telinga  : normal ( jumlah 2, bentuk kecul, posisi letaknya normal )

7.     Mulut    : normal ( simetris)

8.     Leher    : pendek dan simetris, gerakannya bagus

9.     Dada     :saat bernapas gerakannya simetris

10.         Abdomen    : tampak bulat, secara bersamaan dengan gerakan bernapas dan tidak ada pembengkakkan

11.         Punggung    : normal

12.         Ekstremitas : baik tangan dan kaki sama panjang. Dan bebas bergerak

13.         Genetalia    : perempuan ( tidak terdapat secret di vagina bayi) normal

14.         Anus : normal

c.      Reflek        :

Rooting     : ketika bidan meletakkan tangan dipinggir bibir bayi  bayi akan memiringkan kepalabya kearah jari bidan

Walking     : normal (ketika bidan meletakka kakinya di bidang datar bayi otomatisakan meluruskantungkai seperti hendak berdiri )

Sucking     : bidan menyentuh bibir bayi dengan jari otomatis mulut bayi membukaa

Tinicneck   : bidan menarih jari di telapak tangan bayi otomatis bayi menggenggam jari bidan.

B.   Interpretasi Data

a.     Diagnose kebidanan

Bayi baru lahir normal, spontan dengan normal.

Dasar:

DS: ibu mengatakan HPHT tanggal 6  mei 2015

-         Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 6 januari 2016 jam 09.30 WIB

-         Ibu mengatakan bayinya perempuan dan tidak ada kelainan

DO:

-         Masa gestasi    :38 minggu

-         BBL/PBL         : 2500 gr/ 45 cm

-         TTV                :(P: 48 kali/menit, suhu: 36,80C, denyut nadi: 124 kali/menit)

-         Pemeriksaan fisik: tidak terdapat kelainan.

Analisa dan iterpretasi data.

-         Bayi normal adalah bayi yang lahir dengan umur 37 – 42 minggu dan BBL antara 2500 – 4000 gram dengan PBL kurang lebih 45 cm

-         Pertumbuhan organ – organ tubuh bayi sudah normal, baikanatomi maupun fisiologi (ILMU KEBIDANAN)

b.     Masalah : -

C.   Identifikasi diagnose/ masalah potensial

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial

D.   Tindakan segera /kolaborasi

Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukan tindakan / segera atau kolaborasi.

E.    Rencana asuhan

Tujuan   :

-         Bayi dapat melewati masa transisi dengan baik

-         Tidak terjadi hipotermi

-         Bayi sehat dalam keadaan normal

-         Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungan diluar kandungan

Criteria keberhasilan      :

-         Bayi sehat, TTV dalam batas normal

-         Tali pusat cepat kering dan cepat lepas

Rencana tindakan :

1)    Observasi keadaan umum dan TTV

Rasional     :

Untuk mengidentifikasi secara dini masalah BBL serta indicator untuk melakukan tindak selanjutnya.

2)    Diberi kehangatan bayi dengan membungkus dan menyelimuti tubuh bayi

Rasional     :

Bayi pada awal kehidupannya sangat mudah kehilangan panas bila berada  dilingkungan yang kurang baik

3)    Anjurkan pada ibu untuk mengganti pembukus tali pusat setiap kali habis mandi

Rasional     :

Bertujuan untuk mencegah infeksi pada tali pusat dan memprcepat tali pusat puput.

4)    Anjurkan ibu untuk mengganti popok bayinya setiap kali basah

Rasional     :

Merupakan salah satu usaha untuk mencegah terjadinya hipotermi dan juga dapat mencegah ruam popok sebagai reaksi kulit terhadap amoniak  ppada urine dan penyebaran bakteri pada feses.

5)    Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Rasional     :

Dengan menyusui bayinya sering mungkin dapat merangsang ASI dan merangsang reflek isap bayi

6)    Memberikan ibu tentang:

a.     Perawatan tali pusat

Rasional :

Untuk mencegah infeksi dan mempercepat puputnya  tali pusat serta memberikan rasa nyaman pada bayi

b.     ASI eksklusif

Rasional :

ASI merupakan makanan utama bayi yang dapat member keuntungan bagi tumbuh kembang  bayi, ASI 1-3 sangat berisi colostrums yang mengandung antibody yang sangat penting bagi bayi.

c.      Tanda –tanda infeksi

Rasional :

Pengenalan tanda –tanda infeksi pada ibu  dan keluarga agar ibu dapat bmengenali tanda – tanda infeksi sehingga ibu dan keluarga dapat mmengambil tindakan yang sesuai jika menemukan tanda –tanda infeksi.

7). Anjurkan ibu untuk membawa bayinya ke posyandu

Rasional     :

Untuk dapat memperoleh imunisasi secara lengkap dan dapat mengetahui perkembangan bayinya.

F.    Implementasi

Tanggal 7 januari 2016 jam 06.30 WIB

1)    Memberitahu pada ibu tentang KU dan TTV bayi dengan hasil dalam keadaan baik. TTV (p: 48 kali/menit, suhu: 36.5 0C, denyut nadi: 124 kali /menit)

2)    Member kehangatan pada bayi dengan cara membungkus bayi dengan selimut yang bersih dan kering

3)    Menganjurkan ibu untuk mengganti pembukus tali pusat setiap kali habis mandi

4)    Menganjurkan ibu untuk menggantikan popok bayinya setiap kali basah/kotor

5)    Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

6)    Memberikan ibu tentang:

a.     Perawatan tali pusat dengan menjaga kebersihan tali pusat dan jangan dibubuhi dengan sesuatu seperti bedak atau ramuan

b.     ASI eksklusif yaitu pemberian ASI saja tanpa makanan tambahan lainnya sampai umur 6 bulan

c.       tanda – tanda  infeksi diantara talli pusat kemerahan, bau busuk dan bayi demam

7)    Menganjurkan ibu membawa bayinya ke posyandu

G.   EVALUASI

Tanggal 7 januari 2016

1)    Keadaan umum bayi baik a,TTV dalam batas normal

2)    Bayi tidak mengalami hiportemi ( suhu:36,5 0C)

3)    Bayi tidak  mengalami infeksi

Hasil :tali pusat tidak kemerahan , tidak berbau busuk dan bayi tidak demam.

4)    Ibu mengerti tentang apa yang telah disampaikan dan bersedia melaksanakan semua anjuran yang telah disampaikan oleh bidan

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN HASIL SOAP

Tanggal 6 januari 2016

A.   Identitas bayi

1.     Nama Bayi          : bayi Ny. Rina

2.     Tanggal Lahir      : 8 januari 2016, 09.30 WIB

3.     Umur                            : 1 hari

4.     BBL/PBJ/JK        :2500 gr/48 cm/ perempuan

5.     Anak ke               : 1

B.   Identitas orang tua

1.     Nama                   : Ny. Rina/Tn. Eko

2.     Umur                   : 31/38

3.     Agama                 :Islam/Islam

4.     Suku          : Jawa/Jawa

5.     Pendidikan : SMA/SMA

6.     Pekerjaan   : IRT/PNS

7.     Alamat                : jl. Kusumanegara,Yogyakarta

Data Subyektif (S)

a.     Ibu mengatakan HPHT tanggal 6 mei 2015

b.     Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 6 januari 2015

c.      Ibu mengatakan tali pusat bayinya masih basah

d.     Ibu mengatakan kemampuannya menghisap bayinya baik dan ASI belumterlalu lancer

Data Objektif (O)

a.     TP: 17 januari 2016

b.     Keadaan umum bayi baik

c.      BBL/PBLJK : 2500 gr / 45 cm/ perempuan

d.     TTV( p: 48 kali/menit,  suhu: 36,5 0C, denyut nadi: 124 kali/menit

e.      Tali pusat masih terbungkus dengan kain kassa sterril

f.       Tidak ada kelainan dan fisiologi

Assesment (A)

Bayi baru lahir normal, cukup bulan , sesuai umur kehamilan 38 minggu

Planning (P)

1.     Memantau keadaan umum dan TTV bayi

Hasil : KU bayi baik dan TTV (p: 48 kali/menit, suhu : 36,8 0C, denyut nadi 124 kali/menit)

2.     Memberikan kehangatan pada bayi dengan cara membungkus bayi dengan selimut yag bersih dan kering

3.     Menganjurkan  ibu untuk mengganti pembukus tali pusat setiap kali habis mandi

Hasil : bayi tidak mengalami infeksi

4.     Menganjurkan ibu untuk mengganti popok bayinya setiap kali basah

Hasi : bayi tidak mengalami hipotermi  dan ruam popok sebagai reaksi kulita terhadap amoniak pada urine dan penyebaran bakteri dari feses

5.     Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

Hasil : produksi ASI menjadi lancer dan reflex menghisap bayi menjadi baik .

6.     Pemberian ibu tentang :

a.     Perawatan tali pusat

b.     Asi eksklusif

c.      Tanda –tanda infeksi

Hasil      : ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan

7.     Anjurkan ibu untuk membawa bayinya ke posyandu

Hasil : ibu mau dan bersedia untuk megantarkan bayinya ke posyandu jika sudah pulang dan sehat kembali.